Zarządzenie Nr 62/2016 Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo z dnia 5 października 2016 r. w sprawie przeprowadzenia konkursu ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej pn. "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo" oraz powołania Komisji Konkursowej do wyboru ofert

Zarządzenie Nr 62/2016

Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo

z dnia 5 października 2016r.

w sprawie: przeprowadzenia konkursu ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej pn."Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo " oraz powołania Komisji Konkursowej do wyboru ofert.

Na podstawie art.7 ust.1 pkt 5 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2016r., poz. 446 ), art.7 ust.1 pkt 1 i art. 48, 48a i 48b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2015r. poz. 581 ze zm. ) oraz Uchwały Rady Miasta i Gminy Czerniejewo Nr XXIV/148/16 z dnia 30 sierpnia 2016 r. w sprawie przyjęcia do realizacji w 2016r. programu polityki zdrowotnej

zarządzam, co następuje:

§ 1

Ustala się Regulamin organizowania konkursu ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej pn. "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo" w brzmieniu stanowiącym załącznik do zarządzenia.

§ 2

Powołuje się Komisję Konkursową w składzie:

Ewa Gubańska – Kierownik Referatu Organizacyjnego i Edukacji – przewodnicząca,

Dorota Wilczyńska – Inspektor ds oświaty i ochrony zdrowia – sekretarz

Sławomir Helak - Inspektor ds. Ewidencji Ludności i Dowodów Osobistych – członek.

§ 3

Komisja Konkursowa jest zdolna do podejmowania decyzji w pełnym składzie określonym w § 2.

§ 4

Wykonanie zarządzenia powierza się Zastępcy Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo.

§ 5

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Czerniejewo, 5 października 2016r.

Ogłoszenie dotyczące konkursu ofert na realizację programu polityki zdrowotnej

pn. "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo "

Na podstawie art.48b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2015r. poz. 581 ze zm. ) ogłaszam konkurs ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej pn. " Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo " Przedmiotem konkursu ofert jest wybór realizatora programu polityki zdrowotnej dot. fluoryzacji zębów, zgodnie z Regulaminem organizowania konkursu ofert określonym w załączniku do Zarządzenia Nr …./2016 z dnia 5 października 2016r. Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo ( dostępny na tablicy ogłoszeń Urzędu Miasta i Gminy Czerniejewo, ul. Poznańska 8, 62 – 250 Czerniejewo, na stronie internetowej U MiG Czerniejewo: www.czerniejewo.com.pl oraz w BIP.

Realizatorowi wyłonionemu w drodze konkursu ofert zostaną powierzone następujące zadania:

a) Przeprowadzenie edukacji dotyczącej znaczenia higieny jamy ustnej, wizyt kontrolnych u stomatologa, właściwego odżywiania, prawidłowego szczotkowania zębów wśród uczniów ( klasy I – III Gimnazjum ), ich rodziców/ opiekunów prawnych; przeprowadzenie wśród uczniów ( klasy I – III Gimnazjum ) ankietyzacji przed i po dot. wiedzy nt. higieny jamy ustnej; przeprowadzenie ankietyzacji wśród rodziców/ opiekunów prawnych uczniów klas I – III Gimnazjów dot. satysfakcji z przeprowadzonej akcji profilaktycznej.

b) Przyjmowanie zgłoszeń do fluoryzacji, informowanie o terminach fluoryzacji,

c) Uzyskanie pisemnej zgody rodzica/ opiekuna prawnego na wykonanie cyklu fluoryzacji ( w przypadku uczniów 13.letnich oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego, że u dziecka nie była wykonywana w ostatnim pół roku fluoryzacja w ramach świadczeń gwarantowanych ),

d) Zakup preparatu/ szczoteczki do przeprowadzenia fluoryzacji - spełniających wymagania i normy określone przepisami prawa,

e) Przeprowadzenie cyklu fluoryzacji ( 5 razy co 2 tygodnie ) z użyciem wymaganego do celu sprzętu ( fluoryzacja dotyczy uczniów klas I, II, III Gimnazjów Gminy Czerniejewo ),

f) Udokumentowanie wykonanej fluoryzacji w dokumentacji medycznej - jeśli wynika to z przepisów prawa,

g) Poinformowanie właściwego lekarza stomatologa o wykonanej fluoryzacji - jeśli wynika to z przepisów prawa.

Oferty mogą być składane przez podmioty wykonujące działalność leczniczą zgodnie z ustawą z dn. 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej ( Dz. U. z 2015r. poz. 618 ze zm. ).
Miejsce wykonania fluoryzacja – teren gminy Czerniejewo.
Szacunkowa liczba osób objętych programem ( do wykonania fluoryzacji ) wynosi ok. 200 uczniów
Wysokość środków w budżecie Miasta i Gminy Czerniejewo na realizację programu wynosi 6.000,00 zł
Kryterium wyboru oferty stanowi najniższa cena

Kryterium ceny będzie oceniane na podstawie ceny brutto podanej w formularzu ofertowym przeliczone wg wzoru:

najniższa oferowana cena

C = ----------------------------------- x 100

cena badanej oferty

Wybrana zostanie oferta, która uzyska najwyższą ilość punktów w kryterium ceny.

Termin realizacji programu: od dnia zawarcia umowy do 23 grudnia 2016r. z możliwością wydłużenia realizacji programu do końca stycznia 2017r. – celem zakończenia cyklu fluoryzacji.
1. Przy ocenie złożonych ofert będzie brane pod uwagę kryterium określone w punkcie 7 a także kryteria określone w Regulaminie organizowania konkursu ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo"
2. Oferty wraz z wymaganymi załącznikami należy składać w Biurze Obsługi Bezpośredniej Urzędu Miasta i Gminy Czerniejewo, ul. Poznańska 8, 62 – 250 Czerniejewo w godzinach: poniedziałek – 8:00 – 16:00, wtorek – piątek: 7:00 – 15:00. Ostateczny termin składania ofert upływa 21 października 2016 r. ( liczy się data wpływu do Urzędu ). Nie będą przyjmowane oferty złożone drogą elektroniczną lub za pomocą faksu.
3. 10. Oferty należy składać w zamkniętej, nieprzejrzystej kopercie z opisem: oferta na realizację programu polityki zdrowotnej pn. "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo"
4. Otwarcie ofert nastąpi 24 października 2016 r. o godz. 10:00 w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Czerniejewo ( sala konferencyjna ).
5. Konkurs zostanie rozstrzygnięty w terminie 8 dni od upływu terminu składania ofert. Wybrany oferent zostanie powiadomiony pisemnie o wynikach konkursu. Wyniki konkursu zostaną również podane do publicznej wiadomości poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Czerniejewo, na stronie internetowej: www.czerniejewo.com.pl oraz w BIP.
6. Termin związania ofertą 30 dni od upływu terminu składania ofert.
7. Burmistrz Miasta i Gminy Czerniejewo zastrzega sobie prawo do zmiany warunków konkursu, odwołania konkursu, nierozstrzygnięcia konkursu oraz prawo do przesunięcia terminu składania ofert bez podania przyczyn.
8. Do postępowania konkursowego stosuje się przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2015 r. poz. 581 ze zm. ).
9. W zakresie zasad przekazywania środków publicznych podmiotom wykonującym działalność leczniczą stosuje się przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej ( Dz. U. z 2015 r. poz. 618 ze zm. )
10. Informacji na temat konkursu można zasięgnąć w Urzędzie Miasta i Gminy Czerniejewo, ul. Poznańska 8 ( Dorota Wilczyńska – Inspektor ds oświaty i ochrony zdrowia tel. 61 429 13 35, pokój 106 )
11. Regulamin organizowania konkursu ofert, formularz oferty, wzór wymaganego oświadczenia, projekt umowy są dostępne na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miasta i Gminy Czerniejewo, na stronie internetowej: www.czerniejewo.com.pl oraz w BIP.

…........................................., …................................

miejscowość data

Pieczątka oferenta

FORMULARZ OFERTY

Dotyczący wyboru realizatora programu polityki zdrowotnej p.n."Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo"

I DANE OFERENTA

1. Nazwa i siedziba podmiotu działalności leczniczej:

…............................................................................................................................................................................................

2. Numer wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą: ……………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................................

3. Numer NIP:.......................................................................................................................................................................

4. Numer REGON:................................................................................................................................................................

5. Nazwa banku i numer konta bankowego:.........................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

6. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą ……………………………………………………………………………………………....................................................

7. Osoba odpowiedzialna za realizację programu (imię, nazwisko, nr tel.) ……………………………………………………………………………………………....................................................

8. Osoba odpowiedzialna za finansowe rozliczenie umowy (imię, nazwisko, nr tel.) ……………………………………………………………………………………...............................................................

9. Osoba upoważniona do podpisania umowy (imię, nazwisko, nr tel.) ………………………………………………………………………………………………………………………………

II WARUNKI LOKALOWE I WYPOSAŻENIE W SPRZĘT DO REALIZACJI ZADANIA

1.Pomieszczenia:

	Liczba	Tak *	Nie*
Pomieszczenia do wykonywania zabiegów
Wydzielona rejestracja
Gabinet lekarski

* Zaznaczyć właściwe

2. Aparatura i sprzęt medyczny:

................................................................................................................................................................................................

3. Sposób realizacji zadania w tym informacja o działaniach edukacyjnych

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................

III KWALIFIKACJE OSÓB BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROGRAMIE

L.p	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe

IV KALKULACJA KOSZTÓW

Stawki winny być podane w kwotach brutto

Ilość uczniów do fluoryzacji - …………………….

1.

Cena jednostkowa usługi (tj. koszt preparatu do fluoryzacji, koszt edukacji uczestnika, koszt materiałów jednorazowego użytku, koszt z tytułu opłat, koszt wynagrodzeń dla personelu itp.).

Kwota brutto

2.

Cena cyklu fluoryzacji – ( 5 x co 2 tygodnie x cena jednostkowa usługi)

Kwota brutto

3.

Całkowity koszt fluoryzacji ( liczba uczniów do fluoryzacji x cena cyklu dla 1 osoby)

Kwota brutto

V INFORMACJE O UŻYTYM PREPARACIE DO FLUORYZACJI

Nazwa:....................................................................................................................................................................................

Rok produkcji.........................................................................................................................................................................

Nazwa producenta preparatu..............................................................................................................................................

VI PROPONOWANY CZAS TRWANIA UMOWY

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

VII PODPISY OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTOWANIA OFERENTA:

…......................................................... …........................................................................

Załączniki – 7:

Oświadczenie, o którym mowa w § 7 pkt 1 Regulaminu organizowania konkursu ofert na wybór w 2016 roku realizatora programu polityki zdrowotnej p.n. "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo",
Kserokopia aktualnego wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
Kserokopia aktualnego wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument stanowiący o podstawie prawnej działalności podmiotu,
Kserokopia statutu podmiotu działalności leczniczej,
Kserokopia zaświadczenia o nr NIP,
Kserokopia zaświadczenia o nr REGON,
Kserokopia polisy ubezpieczenia OC w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

…......................................., …..............................

miejscowość data

pieczątka oferenta

OŚWIADCZENIE

1. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią ogłoszenia Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo o konkursie ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej p.n."Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo " oraz z Regulaminem organizowania konkursu ofert.

2. Oświadczam, że oferowany preparat do fluoryzacji posiada aktualny termin ważności, spełnia wymogi określone w ustawie o prawie farmaceutycznym/ ustawie o wyrobach medycznych posiada ważne pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na terenie RP lub pozwolenie wydane przez Radę Unii Europejskiej lub Komisję Europejską zgodnie z art. 3 ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 06 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 ze zm.).

3. Świadomy odpowiedzialności karnej ( art. 233 kk ) oświadczam, że dane zawarte w ofercie są prawdziwe.

.....................................................................................

(podpis oferenta/ osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta)

Umowa Nr ROE.2151...../2016

zawarta........................... 2016 roku

pomiędzy:

Gminą Czerniejewo z siedzibą w Czerniejewie, ul. Poznańska 8 NIP: 784-229-97-24 REGON: 631259525 reprezentowaną przez Tadeusza Józefa Szymanka – Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo zwanym dalej Zleceniodawcą

a

...............................................................................................................................................................

NIP................................................................ REGON.....................................................................

reprezentowaną przez:

..............................................................................................................................................................

zwaną/nym dalej Zleceniobiorcą

§1

Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje do realizacji program polityki zdrowotnej pn. "Fluoryzacja zębów Gminy Czerniejewo" zwany dalej Programem.

W ramach realizacji Programu, Zleceniobiorca zobowiązuje się do:

- Przeprowadzenia edukacji dotyczącej znaczenia higieny jamy ustnej, wizyt kontrolnych u stomatologa, właściwego odżywiania, prawidłowego szczotkowania zębów wśród uczniów ( klasy I – III Gimnazjum ), ich rodziców/ opiekunów prawnych; przeprowadzenie wśród uczniów ( klasy I – III Gimnazjum ) ankietyzacji przed i po dot. wiedzy nt. higieny jamy ustnej; przeprowadzenie ankietyzacji wśród rodziców/ opiekunów prawnych uczniów klas I – III Gimnazjów dot. satysfakcji z przeprowadzonej akcji profilaktycznej.

- Przyjmowania zgłoszeń do fluoryzacji, informowania o terminach fluoryzacji,

- Uzyskania pisemnej zgody rodzica/ opiekuna prawnego na wykonanie cyklu fluoryzacji ( w przypadku uczniów 13.letnich oświadczenie rodzica/ opiekuna prawnego, że u dziecka nie była wykonywana w ostatnim pół roku fluoryzacja w ramach świadczeń gwarantowanych ),

- Zakupu preparatu/ szczoteczki do przeprowadzenia fluoryzacji – spełniających wymagania i normy określone przepisami prawa,

- Przeprowadzenia cyklu fluoryzacji ( 5 x co 2 tygodnie ) z użyciem wymaganego do tego celu sprzętu ( fluoryzacja dotyczy uczniów klas I, II, III Gimnazjów Gminy Czerniejewo ),

- Udokumentowania wykonanego szczepienia w dokumentacji medycznej – jeśli wynika to z przepisów prawa,

- Poinformowania właściwego lekarza stomatologa o wykonanej fluoryzacji - jeśli wynika to z przepisów prawa.

Liczba osób realizujących Program – zgodnie z formularzem ofertowym stanowiącym załącznik do niniejszej umowy.
Program będzie realizowany zgodnie z ofertą stanowiącą integralną część umowy i wymogami ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ( tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 947 ze zm. ).

§2

Realizacja Programu rozpoczyna się z dniem zawarcia umowy do 23 grudnia 2016r. z możliwością wydłużenia realizacji programu do końca stycznia 2017r. – celem zakończenia cyklu fluoryzacji

§3

1.Za prawidłowe wykonanie Programu Zleceniobiorca otrzyma ( łącznie za cały cykl fluoryzacji ) wynagrodzenie w wysokości nieprzekraczającej ...................... zł brutto. Wynagrodzenie płatne na rachunek bankowy Zleceniobiorcy: ..................................................................................................... w terminie 14 dni od otrzymania rachunku.

2. Zleceniobiorca otrzyma wynagrodzenie za faktyczną liczbę wykonanej fluoryzacji, po każdorazowym przedłożeniu rachunku i sprawozdania z wykonanej fluoryzacji wg załącznika nr 1 do niniejszej umowy.

Wynagrodzenie zostanie przelane na rachunek bankowy Zleceniobiorcy określony w punkcie 1 w terminie 14 dni

3. Do ostatniego rachunku należy dołączyć sprawozdanie końcowe z realizacji Programu wg załącznika nr 2 do niniejszej umowy. Brak uwag Zleceniodawcy do sprawozdania w terminie 14 dni od dnia złożenia sprawozdania oznacza jego akceptację przez Zleceniodawcę.

§4

Kwota na 1 uczestnika Programu nie może być wyższa niż wskazana w ofercie tj. ......... złotych brutto.

§5

1. Zleceniobiorca jest zobowiązany do prowadzenia rejestru uczniów, u których wykonano fluoryzację z zachowaniem zasad wynikających z ustawy o ochronie danych osobowych.

2. Zleceniobiorca jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej, prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w podmiotach działalności leczniczej oraz innej dokumentacji odzwierciedlającej realizację zadania w sposób umożliwiający jej kontrolę.

§6

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się w trakcie trwania umowy oraz po jej wygaśnięciu lub rozwiązaniu udostępnić osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę na każde żądanie pełną dokumentację finansową i medyczną w zakresie umożliwiającym kontrolę realizacji Programu.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust.1 osoby upoważnione przez Zleceniodawcę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć wpływ na ocenę prawidłowości wykonywania zadania oraz żądać udzielenia ustnie lub pisemnie informacji dotyczących wykonania Programu. Zleceniobiorca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Zleceniobiorcy, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.

4. O wynikach kontroli, o której mowa w ust.1, Zleceniodawca informuje Zleceniobiorcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

5. Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust.4, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zleceniodawcy. W przypadku niewykonania zaleceń lub wniosków, Zleceniodawca może rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym.

§7

Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron z zachowaniem 1.miesięcznego okresu wypowiedzenia.

§8

1. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadkach określonych w niniejszej umowie, a także w przypadku:

- nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy,

- przekazania przez Zleceniobiorcę realizacji całości lub części przedmiotu umowy osobom trzecim,

- odmowy poddania się przez Zleceniobiorcę kontroli albo nieusunięcie stwierdzonych nieprawidłowości w terminie określonym przez Zleceniodawcę.

2. W przypadku rozwiązania umowy ze skutkiem natychmiastowym przez Zleceniodawcę, Zleceniodawca jest uprawniony do nałożenia na Zleceniobiorcę kary umownej w wysokości 15% wynagrodzenia określonego w § 3 ust. 1

3. Zleceniodawca jest upoważniony do dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych w wysokości przenoszącej kary umowne.

§9

W zakresie nieuregulowanym postanowieniami niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.

§10

Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§11

Spory powstałe w związku z zawarciem i realizacją niniejszej umowy Strony będą starały się rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór będzie rozstrzygany przez właściwy ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sąd powszechny.

§12

Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.

…........................................................... ….............................................................

ZLECENIOBIORCA ZLECENIODAWCA

Załącznik nr 1 do umowy

Nr ROE.2151..../2016 z dnia...............2016r

(pieczęć oferenta)

Sprawozdanie dotyczące wykonania fluoryzacji

w ramach realizacji programu polityki zdrowotnej

pn. "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo"

liczba wykonanej fluoryzacji	koszt jednostkowy fluoryzacji	całkowity koszt wykonanej fluoryzacji

Lp.

imię i nazwisko

ucznia

PESEL

szkoła, do której uczęszcza uczeń

data wykonania

fluoryzacji

podpis rodzica/ opiekuna prawnego

....................................

pieczątka i podpis realizatora

Programu

Osoba odpowiedzialna za sporządzenie sprawozdania:

tel.:……………………………

e-mail:………………………..

….........................................., …...................................

miejscowość data

Załącznik nr 2 do umowy

Nr ROE.2151....../2016 z dnia............. 2016 r.

(pieczęć oferenta)

Sprawozdanie końcowe dotyczące realizacji programu polityki zdrowotnej

pn. "Fluoryzacja zębów uczniów Gminy Czerniejewo"

1. Sprawozdanie liczbowe:

liczba wykonanej fluoryzacji	koszt jednostkowy fluoryzacji	całkowity koszt wykonanej fluoryzacji

2. Sprawozdanie merytoryczne ( opis poszczególnych etapów realizacji Programu ):

…...................................................................................................................................................

…................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Uwagi/ spostrzeżenia z przebiegu realizacji Programu:

…........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................

pieczątka i podpis realizatora

Programu

Osoba odpowiedzialna za sporządzenie sprawozdania:

tel.:……………………………

e-mail:………………………..

…......................................., …..............................

miejscowość data

2016

Zarządzenie Nr 62/2016 Burmistrza Miasta i Gminy Czerniejewo z dnia 5 października 2016 r. w sprawie przeprowadzenia konkursu ofert na wybór realizatora programu polityki zdrowotnej pn. ˝Fluoryzacja zębów uczniów Gminy

FORMULARZ OFERTY

Metryka